Формы афазии

Наиболее характерными симптомами при афферентной мо­торной афазии являются либо полная неспособность артикули­ровать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произ­нести тот или иной звук.

Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно преры­вается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстро­енными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией.

Она состоит в невоз­можности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ро­товой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать язы­ком по заданию, подуть и прочее.

Непроизвольно эти же движе­ния могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практиче­ски полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные мо­менты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные рече­вые штампы типа «давай», «как же так», «не знаю», «ох!» и т.д.

При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол».

Чаще всего это «осколок» или высоко упрочен­ного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей.

К сожалению, слова любимых поэтических произведе­ний или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практи­чески не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-кли­ницистами и отражает систему их взглядов на клинические явле­ния.

Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильствен­но, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в со­стоянии.

Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими ре­акциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматиз­мами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко­вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с аф­ферентной моторной афазией присутствует повторная речь, од­нако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседни­ка. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные по­мнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствую­щие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Состояние фразовой, в том числе и диалогической, речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно боль­шом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависи­мости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и расклады­вать подписи под картинками.

Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв.

В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Интересный феномен наблюдается у боль­ных с грубой афферентной моторной афазией при списывании. Они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен.

Это носит название «рабского копиро­вания». Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.

При негрубой степени выраженности афазии письмо боль­ным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления — первичный распад ассоциативной связи артикулема — графема.

При попытках письма больные многократно повторяют каждый звук слова, пытаются «привязать» к нему ка­кое-либо упроченное слово («ммм… мама»), как правило, допус­кают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д.

Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что боль­ные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Ре­чевая активность при данной форме афазии достаточна, но ком­муникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразо­вая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных.

Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развёрнутые фразы, разнообразные по логической и синтаксиче­ской структуре.

Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-ли­бо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая ак­тивность достаточно высокая.

Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обуслов­лена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга.

Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь.

Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одно­го орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плав­ной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую.

В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фраг­ментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают сис­темные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи.

Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной мотор­ной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе.

Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные за­труднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упро­ченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значи­тельные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова.

Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказы­вании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.

Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в ос­новном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены труд­ности артикуляционных переключений.

Выявляются ошибки связанные с персевераторной «привязанностью» к какой-либо из операций, составляющих речевой акт.

Они обусловливают не­возможность переключиться на другое звено действия. В боль­шинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представлен­ной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отра­женный счет, пение со словами.

Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены. Обратная автоматизиро­ванная речь (например, счет от 10 до 0), в отличие от прямой, больным недоступна главным образом из-за большого числа персевераций.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособ­ности к артикуляторным переключениям.

Больные не в состоя­нии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организа­ции акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искаже­ния, застревания на отдельных элементах.

То же самое наблюда­ется и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуля­ционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но име­ют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания.

Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание рече­вых конструкций, в которых грамматические элементы несут су­щественную смысловую нагрузку.

Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к проговариванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема».

У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подпи­сей под картинками и т.д.)

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющие­ся затруднения.

Выявляются отдельные аграмматизмы, пред­ставляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологиче­ская речь на определенные темы.

Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с по­вторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы.

Имеются артикуляционные трудности при произнесе­нии слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечают­ся частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невоз­можны.

Повторная речь с существенными произносительными труд­ностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).