Этапы и содержание диагностического процесса

Этап симптоматологической диагностики

На этом этапе принципиально важно отличать проявления физиологической незрелости речи и языка, соответствующие норме данного возраста (что не соответствует понятию «симптом»), от проявлений, выходящих за рамки нормы.

Это возможно в том случае, когда специалист достаточно хорошо знает норму речи в разные возрастные периоды. Кроме того, необходимы экспериментально верифицированные данные о возрастных границах, в пределах которых определенные явления физиологической незрелости языка и речи допустимы.

То есть в идеале для каждого ненормативного феномена детской речи  необходимо знать минимальные показатели данного возраста, отделяющие норму от патологии.

В случае обнаружения лингвопатологических симптомов встает задача правильно квалифицировать их. От первичной квалификации симптомов в конечном счете может зависеть заключение или логопатологический диагноз.

В большинстве случаев правильным является второй тип интерпретации.  Лексическая ошибка при назывании картинок может рассматриваться как  парафазия (то есть как ошибка выбора нужной лексемы) или как ошибка  узнавания изображения (то есть ошибка уровня восприятия или гностическая ошибка).

Неспособность назвать определенное изображение, действие или признак может быть проявлением дефицита словаря, следствием ограниченности знаний сданном явлении (дефицит опыта или интеллектуального развития), следствием нарушения зрительного гнозиса (трудностью распознавания) или трудностью в произнесении соответствующего слова, из-за чего ребенок предпочитает промолчать или сослаться на незнание (следствие логофобии).

Можно привести много аналогичных примеров и из сферы грамматики (словообразования и словоизменения), где атрибуция ошибок может носить неоднозначный характер.

Этап диагностики развития

Подходя к этой проблеме с системных позиций, необходимо установить состояние психоречевого развития в целом, масштабы, структуру, степень выраженности дизонтогенетических проявлений и место речевой симптоматики в контексте дизонтогенеза. Важную роль в этом процессе занимает оценка интеллектуальных способностей ребенка. Диагностика интеллекта удетей с недоразвитием речи, пожалуй, одна из наиболее трудных задач.

Тесная связь речи и мышления затрудняет в процессе диагностики разграничение трудностей понимания вербальной инструкции к заданию, трудностей формулировки ответа и собственно несфор-мированностивербально-логических форм мышления.

Однако нельзя не принять во внимание то обстоятельство, что «тесты действия» оценивают лишь некоторые компоненты такого сложного, комплексного явления, как интеллект. Кроме того, разные диагностические задания, рассматривающиеся как тесты действия, неравноценны, имеют разную содержательную валидность.

Например, в собственной практике исследования интеллекта с помошчо стандартизированных методик ABM-WISC (невербапьной части субтестов) и «Прогрессивных матриц Raven» мы не раз получали различающиеся результаты у одних и тех же детей. Психологическая организация деятельности при выполнении субтестов «Последовательные картинки», «Складывание фигур из кубиков», «Складывание объектов» существенно сложнее в звене программирования и контроля по сравнению с заданиями в матрицах Raven.

С другой стороны, взаданиях последнего типа предъявляются более высокие требования к ориентировочной основе умственного действия (по П. Я. Гальперину) и к способности действовать в мысленном плане. Даже по внешне схожим субтестам ABM-WISC «Складывание фигур из кубиков» (аналогтеста Кооса) и «Складывание объектов» (усложненный вариант разрезных картинок) результаты у некоторых детей диссоциируют. Отсутствие дачных по содержательной валидности отдельных субтестов еще более усложняет интерпретацию. Наши экспериментальные данные и многолетний клинический опыт свидетельствуют, что из невербальных диагностических методик удетей с HP наибольшими прогностическими возможностями обладает гест Кооса (или субтест ABN4-W1SC «Складывание фигур из кубиков»).

Чем выше результаты в этом задании, тем шире когнитивный ресурс и благоприятнее прогностические ожидания. Очень важно, чтобы состояние неречевых функций рассматривалось не как фон, а как системный контекст выявленных речевых симптомов. Системный подход в логопедической диагностике чаше используется для обоснования связи, взаимовлияний разных психических и речевых функций друг на друга. Однако представление о функциональной системе как о структурированном, сложноорганизованном образовании, объединяющем качественно разные компоненты, подсистемы, требует исследовать эти компоненты, принимая их самобытность и известную автономность в развитии.

Следовательно, в диагностике необходимо оценивать и анализировать состояние этих подсистем сначала раздельно друг от друга. Только тогда можно понять закономерности сочетанного влияния компенсаторных и дисфункциональных свойств этих подсистем на эффективность работы функциональной системы языка и речи в целом.

Например, независимость формирования сегментарной, фонологически-артикуляторной подсистемы с одной стороны, и супрасегментарной подсистемы ритмико-слоговой организации речевого акта — с другой, позволяет понять их диссоциацию у детей с моторной алалией. Более того, в норме они на ранних этапах онтогенеза находятся в конкурентных отношениях.

Введение ребенком в инвентарь собственных артикуляторных навыков нового звука сопровождается временным упрощением слоговой структуры тех слов, в которые он впервые вводится. Стойкие нарушения слоговой структуры заставляют ребенка сознательно избегать употребления этих слов и тем обедняют словарный состав его речи.

Примерно аналогичная ситуация наблюдается при синдроме морфологического дисграмматизма. Ребенок сознательно избегает трудных для него грамматических ситуаций и упрощает синтаксическую конструкцию используемых высказываний. Во всех этих примерах прослеживается действие «принципа минимального обеспечения», описанного П. К. Анохиным.

Функциональная система в целом самоорганизуется таким образом, чтобы получить конечный результат даже при минимальной зрелости отдельных ее компонентов, или упрощает функциональную структуру деятельности при неполноценности определенных ее звеньев. По всем вышеуказанным причинам при исследовании состояния ФСЯР необходимо отдельно оценивать и описывать фонетику и фонологию (сегментарный и супрасегментарный уровни), их артикуляторную базу, синтаксис и морфологию не только качественно, но и количественно (оценивая степень зрелости по возрастной шкале). Имлрессивный и экспрессивный уровни перечисленных показателей также оцениваются раздельно.

Количественная оценка позволяет не только оценить гармоничность/дисгармоничность формирования системы языка и речи, но и сопоставить их с так называемым «умственным возрастом». А это позволяет определить степень зависимости дефицита речевых навыков и языковых способностей от общей когнитивной зрелости ребенка, то есть установить вклад интеллектуальной недостаточности в механизмы лингвопатологической симптоматики.

Иначе говоря, это означает необходимость включения в число диагностических задач оценку коммуникативно-прагматической способности.

Этап синдромологической диагностики. После того, как решен вышеперечисленный круг задач, появляется возможность произвести синдромологический анализ всей совокупности выявленных симптомов. По существу, одновременно решается вопрос и о предполагаемых механизмах нарушений речевого развития.

Выделение лингвопатологических синдромов, их логопатологическая и нейролингвистическая квалификация фактически подразумевают принятие решения о ведущих механизмах, «факторах», определяющих данный вариант речевого или психоречевого дизонтогенеза. Например, обнаружение у ребенка явлений синтаксического дисграмматизма в большинстве случаев подразумевает первичное нарушение языковой способности.

Это встречается преимущественно у детей с моторной алалией. Выделение синдрома диспраксии (в одном из ее вариантов) означает, что ведущую роль в механизмах играет незрелость или дефицитарность артикуляционного праксиса. Описание синдрома как дизартрического предполагает неврологический (то есть низший в вертикальной иерархии) уровень механизмов и относительно плохой прогноз. Именно поэтому синдромологическая характеристика речевой сферы при ее дизонтогенезе необходима. Это важно потому, что состояние недоразвития речи представляет собой неоднородный комплекс разных синдромов.

Этап квазинозологического диагноза. На этом этапе производится выбор интегрального обозначения конкретной формы недоразвития речи. Даже в тех случаях, когда нет полной ясности в отношении природы состояния, традиция вынуждает делать это. Это скорее выбор из нескольких типологических (то есть описательных) вариантов недоразвития речи, чем патогенетический диагноз.

Этап функционального диагноза

Принципы функциональной диагностики в психологии пока разработаны весьма слабо.В логопатологии они не разработаны совсем. По мнению В. В. Ковалева, «функциональный диагноз — диагноз индивидуальных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных черт личности, реакций личности на болезнь… социальной адаптации… в условиях болезни».

Многое из этого приложимо к состояниям психоречевого дизонтогенеза.

С учетом специфики речевой патологии функциональный диагноз в логопатологии детского возраста включает следующие характеристики:

1. Состояние коммуникативной функции. Необходимо охарактеризовать состояние коммуникативной компетенции, наличие вторичных коммуникативных нарушений, обусловленных речевой патологией, состояние неречевых форм коммуникативного поведения. Последнее особенно важно у детей раннего возраста.
2. Характер личностных реакций на речевые недостатки и трудности в общении, с ними связанные. Важно отметить как патологические фрустрационные реакции (например, логофобию), так и недостаточность осознания собственных проблем (игнорирование речевых недостатков, акозогнозию). Отмечаются патохарактерологические, компенсаторные и гиперкомпенсаторные личностные реакции ребенка.
3. Индивидуальные особенности лингвопатологической и психопатологической симптоматики, от которых зависит общая оценка тяжести состояния и прогноз компенсации.
4. Уровень социальной адаптации. Важно отметить уровень социализированности ребенка, способность адаптироваться в коллективе сверстников, статус ребенка в среде сверстников.
5. Особенности семейной микросоциальной обстановки. Отмечается доминирующий тип воспитания в семье, характер отношений между родителями и ребенком, родителями между собой (так называемый «диагноз семьи»), особенности реакции родителей на недостаток ребенка.

Поэтому весьма часто индивидуальный вариант недоразвития речи не находит себе адекватного обозначения ни в одной из существующих классификаций. В таком случае специалисты нередко совершают выбор методом исключения. Подобный диагноз, разумеется, малоинформативен; формален и не отражает истинную картину состояния. По-видимому в таких ситуациях значительно более полезен и информативен синдромологический диагноз. Поэтому не следует ограничиваться единичным ярлыком, обозначающим состояние в целом. Надо обязательно дополнять его синдромологической характеристикой, то есть указанием ведущих синдромов.