Антипсихотики

Показания для применения фармакогенетического теста при назначении антипсихотиков

1. Выбор антипсихотических ЛС и их режимов дозирования у пациентов с психотическими расстройствами (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и т.д.).
2. Аллельные варианты (полиморфизмы), которые необходимо определять: CYP2D6*3 (rs35742686), CYP2D6*4 1 (rs3892097), CYP2D6*5 (делеция гена), CYP2D6*6 (rs5030655), CYP2D6*7 (rs5030867), CYP2D6*9  (rs5030656), CYP2D6*10 2 (rs1065852), CYP2D6*41 (rs28371725) — «медленные» аллельные варианты (полиморфные маркёры) гена CYP2D6 (кодирует фермент биотрансформации «типичных» антипсихотических ЛС), ассоциированные с низкой скоростью биотрансформации «типичных» антипсихотических ЛС: промежуточные (при гетерозиготном носительстве) или медленные (при гомозиготном носительстве) метаболизаторы.
3. Дупликация функциональных аллелей CYP2D6*1, CYP2D6*2 (rs16947(а), rs35840 (C)), ассоциированные с высокой скоростью биотрансформации «типичных» антипсихотических ЛС: быстрые метаболизаторы.
4. Биологический материал для фармакогенетического тестирования: кровь, соскоб буккального эпителия.

Частота выявляемых аллельных вариантов (полиморфизмов) в российской популяции. Частота носительства аллельного варианта CYP2D6*4 (гомозиготное и гетерозиготное носительство) в российской популяции составляет до 30%, в других европейских этнических группах — до 10%. частота дупликаций функциональных аллелей CYP2D6*1, CYP2D6*2 в российской популяции составляет до 3,4%, в других европейских этнических группах — до 4,3%.

Ассоциации между выявляемыми аллельными вариантами (полиморфизмами) генов с изменениями фармакологического ответа. Носительство «медленных» аллельных вариантов CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5, CYP2D6*6, CYP2D6*7, CYP2D6*9, CYP2D6*10, CYP2D6*41 ассоциируется с замедлением биотрансформации антипсихотических ЛС в печени, более высокими их концентрациями в плазме крови, более высоким риском развития экстрапирамидных расстройств.

Алгоритм интерпретации результатов фармакогенетического тестирования антипсихотиков.

1. При выявлении гомозиготного носительства «медленных» аллельных вариантов CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5, CYP2D6*6, CYP2D6*7, CYP2D6*9, CYP2D6*10, CYP2D6*41: не рекомендуется применение большинства т.н. типичных антипсихотических ЛС, а из атипичных — рисперидона. В этих случаях следует выбрать атипичные антипсихотические ЛС, в первую очередь клозапин, оланзапин, кветиапин, арипипразол или типичные антипсихотики: галоперидол в начальной дозе 0,25 мг/сутки, или зуклопентиксол в начальной дозе 25 мг/сутки внутримышечно (при переходе на прием внутрь 20 мг/сутки).
2. При выявлении гетерозиготного носительства «медленных» аллельных вариантов CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5, CYP2D6*6, CYP2D6*7, CYP2D6*9, CYP2D6*10, CYP2D6*41: не рекомендуется применение типичных антипсихотических ЛС, а также из числа атипичных антипсихотиков — рисперидона. Следует выбрать либо атипичное антипсихотическое ЛС: клозапин, оланзапин или кветиапин, либо из числа типичных антипсихотиков — зуклопентиксол в начальной дозе 37,5 мг/сутки внутримышечно (при переходе на прием внутрь 30 мг/сутки).
3. При выявлении дупликации функциональных аллелей CYP2D6*1, CYP2D6*2: не рекомендуется применение «типичных» антипсихотических ЛС, включая галоперидол и зуклопентиксол. Рекомендуется назначение атипичного антипсихотического ЛС, прежде всего клозапина, оланзапина и кветиапина, исключая рисперидон.
4. При выявлении генотипа CYP2D6*1/*1 антипсихотические ЛС (типичные, атипичные, включая рисперидон) используются в дозах, регламентированных в инструкциях по медицинскому применению.

Аналогично вышеприведённой ситуации, не проводилось исследований, сравнивающих фармакогенетический подход к выбору схем лечения с традиционным методом применения антипсихотических ЛС без предварительного фармакогенетического тестирования.

Наличие «генетической» информации в российской инструкции по медицинскому применению антипсихотиков.

Рисперидон, в разделе «Фармакокинетика»: «У быстрых метаболизаторов клиренс активной фракции и рисперидона составляет 5,0 и 13,7 л/ч, соответственно, у слабых метаболизаторов – 3,2 и 3,3 л/ч, соответственно».

Оланзапин, в разделе «Фармакокинетика»: «активность изофермента CYP2D6 не влияет на уровень метаболизма оланзапина».

Регуляторный статус теста за рубежом.

FDA — арипипразол, рисперидон и тиоридазин включены в перечень ЛС, для которых сведения о фармакогенетике могут быть представлены в различных разделах инструкции. Для арипипразола, рисперидона, тиоридазина генетическая информация присутствует в инструкции в разделах клиническая фармакология», «предупреждение», «Лекарственное взаимодействие».

EMA — не регламентировано.

Тест не включен в практические рекомендации экспертов европейского научного фонда по применению фармако-генетического тестирования (2011).

Тест включен в систематический обзор, созданный экспертами Рабочей группы фармакогенетики королевской голландской ассоциации фармацевтов (2011) (для арипипразола, галоперидола, рисперидона, зуклопентиксола).